[Презентация] Неоднозначный ДМО: "фенотипы" ДМО и как ОКТ-биомаркеры могут помочь нам в прогнозе и лечении ДМО.

Клиническое значение и прогностический фактор: наличие гиперрефлективных стенок кист указывает на более тяжелые структурные повреждения сетчатки (например, деструкцию фоторецепторов) и более низкую остроту зрения, резистентность к лечению.

Патофизиологическая связь: Вне- и внутриклеточные отложения липопротеинов, "пропотевающих" из несостоятельных микрососудов. Являются классическим маркером хронической гиперпроницаемости и нарушения гемато-ретинального барьера. Отложение в фовеа — мощный предиктор необратимого снижения зрения.

Патофизиологическая связь: Это ключевой маркер нейродегенерации, отражающий повреждение и гибель биполярных, амакриновых и горизонтальных клеток. Наличие DRIL — доказанный негативный прогностический фактор для функционального восстановления даже после анатомического успеха лечения.

Патофизиологическая связь: По аналогии с DRIL, этот более новый параметр описывает потерю четкой слоистости на уровне от наружного плексиформного до слоя фоторецепторов. DROL может отражать более тяжелое и сочетанное повреждение от ишемии и воспаления, затрагивающее как нейроны, так и глиальные клетки, что делает его ценным для комплексной оценки тяжести процесса.

Патофизиологическая связь: Непрерывность линий EZ и ELM свидетельствует о сохранности фоторецепторов. Их разрывы или потеря — прямое доказательство глубокой нейродегенерации на уровне фоторецепторного аппарата, является одним из самых сильных предикторов конечной остроты зрения.

1. Ergin E. et al. (2025) — Интеграция ОКТ и системных маркеров воспаления

Авторы показали, что традиционные ОКТ-маркеры (DRIL, SRF, HRF) обладают хорошей предсказательной силой, но наилучшая модель прогноза (AUC 0.911) была получена при объединении системного индекса воспаления SII, исходной центральной толщины сетчатки и наличия ИРК.

2. Parravano M. et al. (2024) — Систематизирующий обзор биомаркеров в Survey of Ophthalmology

Эта публикация — «дорожная карта» для клинициста. Экспертная группа итальянских офтальмологов провела всесторонний анализ литературы и заключила, что наиболее валидированными и полезными в рутинной практике на данный момент являются DRIL (дезорганизация внутренних слоев), HRF (гиперрефлективные фокусы) и целостность линий EZ/ELM (эллипсоидной зоны и наружной пограничной мембраны). Ключевой посыл обзора — переход от простого измерения толщины сетчатки к качественной оценке этих специфических маркеров.

3. Condelipes A. et al. (2025) — Новый взгляд на нейродегенерацию через GCC и CVI

Сфокусированное исследование ставит под вопрос классическое представление о том, что истончение GCC — всегда маркер нейродегенерации. Исследователи обнаружили статистически значимое утолщение GCC в центральной 1-мм зоне у пациентов с персистирующим ДМО по сравнению с ответившими на лечение. Авторы выдвигают гипотезу, что это может отражать не отек как таковой (поскольку корреляция с общей толщиной сетчатки была сложной), а раннюю нейровоспалительную реакцию, включающую активацию глиальных клеток. Это согласуется с теорией о том, что при неэффективности анти-VEGF терапии на первый план выходят механизмы, отличные от экссудации. Дополнительно изучался Индекс васкуляризации хориоидеи (CVI), и он показал потенциальную связь с остротой зрения, что требует дальнейшего изучения.

4. Kim S.J. et al. / Исследование INSPIRE (2025) — Прорыв в молекулярной диагностике

Фундаментальное проспективное исследование, результаты которого дают лабораторное обоснование для выделения преимущественно воспалительного фенотипа ДМО. Среди 24 проанализированных цитокинов именно интерлейкин-6 (IL-6) показал наиболее выраженную и линейную связь с тяжестью ДР — от легкой НПДР до пролиферативной стадии. Более того, уровень IL-6 коррелировал с толщиной сетчатки в центральной зоне, а его повышение было фактором риска развития ДМО. Этот факт дает клиницистам ориентир: при подозрении на IL-6-опосредованное воспаление (например, при высоких системных маркерах или значительном количестве HRF на ОКТ) можно с большей уверенностью рассматривать переход на кортикостероидную терапию как патогенетически обоснованный шаг.

· Нейровоспалительный фенотип

  Это направление исследований, по-видимому, является одним из самых активных. Исследование 2024 года, опубликованное в Proceedings of the National Academy of Sciences, показало ключевую роль молекулы пентраксина 3 (PTX3) в усилении «стерильного воспаления» в сетчатке при диабетической ретинопатии . Было обнаружено, что PTX3 способствует реактивному глиозу и активации микроглии, что в конечном итоге усугубляет нейродегенерацию и нарушение зрения. Это подчеркивает существование подтипа ДМО, где воспаление, опосредованное врожденным иммунитетом, является ведущим драйвером.

· Нейродегенеративный и ишемический фенотипы

  В фокусе других работ находятся механизмы нейроваскулярной дегенерации. Например, клинические исследования профессора Томоаки Мураками (Tomoaki Murakami) и его коллег из Университета Киото, завершившиеся в 2023 году, были посвящены поиску маркеров нарушения нейроваскулярной единицы при ДМО . Их результаты показали, что автоматически измеренные межкапиллярные пространства являются отражением диабетической макулярной ишемии, а особые гиперрефлективные структуры в фовеальных кистозных пространствах служат признаком ДМО, рефрактерного к анти-VEGF терапии. Эта работа напрямую связывает ишемию (сосудистый компонент) и нейродегенерацию с конкретным, трудно поддающимся лечению фенотипом.

Обзор 2023 года, посвященный ОКТ-ангиографии, подчеркивает, что ИИ-алгоритмы уже сейчас способны выявлять признаки ДМО с точностью, не уступающей традиционным методам . Более того, предполагается, что ИИ сможет определять совершенно новые, недоступные человеческому глазу «цифровые» фенотипы на основе комплексного анализа изображений, что может радикально изменить подходы к классификации и лечению .

· Гиперрефлективные фокусы (Hyperreflective Foci, HRF). Это один из наиболее значимых признаков. Считается, что HRF представляют собой агрегаты активированной микроглии и являются прямым ОКТ-маркером локального воспаления в сетчатке . Большое количество таких очагов у пациента говорит о том, что в развитии отека ведущую роль играет именно воспаление, а не VEGF-зависимый механизм, что объясняет недостаточную эффективность анти-VEGF .

· Субретинальная жидкость / Серозная отслойка нейроэпителия (SRF / SND). Наличие субретинальной жидкости связывают с высоким уровнем провоспалительных цитокинов и выраженным нарушением насосной функции пигментного эпителия . Хотя некоторые исследования показывают, что SRF может быстро резорбироваться даже на фоне анти-VEGF терапии, она часто указывает на мощный воспалительный фон.

· Характеристики интраретинальных кист. Здесь играют роль несколько факторов:

· Гиперрефлективный материал внутри кист: Исследование Rana V. и коллег показало, что наличие такого содержимого (предположительно, фибрина и продуктов воспаления) в 100% случаев встречалось у пациентов, не ответивших на лечение. Это указывает на тяжелое повреждение гемато-ретинального барьера .

· Размер кист: Крупные кистозные полости (особенно >400 микрон) также являются значимым предиктором плохого функционального и анатомического ответа.

· Параметры ОКТ-ангиографии (ОКТ-А). Здесь на первый план выходят не столько маркеры воспаления, сколько признаки ишемии:

· Увеличение площади фовеальной аваскулярной зоны (FAZ) в глубоком капиллярном сплетении (DCP) — один из самых сильных предикторов. В том же исследовании у не ответивших на терапию пациентов средняя площадь FAZ была 1.35 мм² против 1.14 мм² у ответивших .

· Снижение плотности сосудов (Vessel Density) как в поверхностном, так и в глубоком сплетении также коррелирует с худшим ответом. Это подтверждает и исследование KINGFISHER, где перфузия на 12-й неделе была связана с анатомическим результатом на 52-й .

После контроля по возрасту, уровню HbA1c и толщине сетчатки, у пациентов мужского пола было обнаружено значительно больше HRF, больше гиперрефлективных хориоидальных фокусов (HCF) и толще слой INL. Это позволяет предположить, что мужской пол ассоциирован с более выраженным «воспалительным» ОКТ-фенотипом ДМО, что может иметь значение для индивидуализации терапии .