[Презентация] Боковой амиотрофический склероз Доклад по дисциплине «Неврология» | Российский государственный социальный университет Студент: Семин Владислав Валерьевич Направление подготовки: Лечебное дело Группа: ЛЕЧ-С-0-Д-2022-3 Москва, 2026

ГИСТОПАТОЛОГИЯ Хроматолиз, астроглиоз и дисфункция EAAT2 Хроматолиз и атрофия сомы При исследовании передних рогов спинного мозга наблюдается выраженный хроматолиз — исчезновение тигроидного вещества (субстанции Ниссля, скоплений гранулярного ЭПР). Сома уменьшается, контуры становятся извилистыми — это признак глубокого метаболического дефицита. Реактивный астроглиоз На месте погибших нейронов наблюдается интенсивная пролиферация астроцитов — формирование глиального рубца. Однако при БАС эти же астроциты содержат дефектный EAAT2 и не способны эффективно поглощать глутамат. EAAT2 / GLT-1: функции и патология EAAT2 (Excitatory Amino Acid Transporter 2) — главный астроцитарный транспортер глутамата. В норме обеспечивает захват 90–95% внеклеточного глутамата. Ключевые функции: Гомеостаз: предотвращение эксайтотоксичности — патологической гибели нейронов при избыточной активации NMDA (Na⁺, Ca²⁺) и AMPA (Na⁺) рецепторов. Синаптический контроль: регуляция концентрации глутамата в синаптической щели для предотвращения неконтролируемой нейрональной активности. Глутамат-глутаминовый цикл: глутамат → астроцит → глутамин → нейрон → синтез глутамата (возбуждение) И ГАМК (торможение с участием GAD). Нарушение EAAT2 ведёт к двойному удару: эксайтотоксичность (избыток возбуждения) + дефицит ГАМК (утрата торможения) → нейрональная нестабильность.

ГИСТОПАТОЛОГИЯ Аксональные сфероиды и патофизиология транспортного блока Аксональные сфероиды (розетки) В дегенерирующих аксонах видны сфероидные вздутия — скопления органелл и белков, образующихся из-за повреждённых микротрубочек. Это морфологический след «транспортной пробки»: кинезины и динеины теряют способность перемещаться, и груз накапливается в одном месте. Патофизиология нарушения глутамат-глутаминового цикла Дефект EAAT2 разрушает всю интегративную систему нейрональной регуляции: Первичный удар: избыток внеклеточного глутамата → эксайтотоксичность → Ca²⁺-шторм. Вторичный удар: прерывание конвейера глутамат-глутаминового цикла → дефицит прекурсоров для синтеза ГАМК → утрата тормозного контроля. Итог: патологический сдвиг баланса в сторону «возбуждения без торможения» — система нейрональной передачи становится крайне нестабильной. Повреждение Кальпаинами разрушаются микротрубочки Деградация Терминаль теряет ATP и ChAT — гибель Норма Кинезин несёт митохондрии и ChAT Блокада Накопление груза в виде сфероидов

ПАТОГЕНЕЗ Эксайтотоксический каскад и внутриклеточная деструкция 1. Эксайтотоксический триггер Глутамат — основной возбуждающий нейромедиатор, поступающий от афферентных нейронов к соме и дендритам мотонейрона. В условиях дефицита GLT-1/EAAT2: Избыток глутамата → перманентная деполяризация мембраны. Патологический трансмембранный ток ионов кальция Ca²⁺ через NMDA и AMPA рецепторы. Концентрация внутриклеточного Ca²⁺ возрастает до токсических значений. 2. Внутриклеточная деструкция Избыток Ca²⁺ активирует кальпаины — кальций-зависимые протеазы, осуществляющие протеолиз: Деградация нейрофиламентов (структурного каркаса аксона). Разрушение микротрубочек — «рельсов» аксонального транспорта. Активация каспаз и запуск апоптотической программы. 3. Блокада аксоплазматического трафика Дезорганизация микротрубочек лишает моторные белки возможности перемещаться: Кинезины (антероградный поток) — перестают доставлять митохондрии, синаптические везикулы и холинацетилтрансферазу (ChAT) к терминали. Динеины (ретроградный поток) — нарушают доставку нейротрофических факторов (BDNF, NGF) к соме. Результат — полная остановка везикулярного транспорта. 4. Метаболическое истощение (dying-back) Дистальные отделы аксона первыми испытывают дефицит АТФ и белковых субстратов. Начинается валлеровская дегенерация (А. Валлер, 1850) — ретроградное «сжимание» аксона по направлению к телу нейрона.

ПАТОГЕНЕЗ Каскад гибели мотонейрона: системный коллапс EAAT2‑дефицит NMDA/AMPA → Ca²⁺ Кальпаины → деградация Транспорт→ATP дефицит→смерть Таким образом, БАС — это не изолированное повреждение синапса или тела нейрона. Это процесс функционального перерезания двигательной магистрали вследствие транспортного блока. Нейрон погибает не от одного события, а от нарастающего метаболического разрыва между функциональной потребностью терминалей в ацетилхолине (холинацетилтрансфераза транспортируется из сомы) и неспособностью кинезинов обеспечить её доставку. Ключевое понятие «dying-back» (умирание с конца): аксон деградирует ретроградно — от дистальной терминали к телу нейрона, подобно тому, как ветви дерева засыхают от кончиков к стволу.

НЕЙРОАНАТОМИЯ ПОРАЖЕНИЯ Иерархия поражения мотонейрональной цепи 1. Церебральный уровень (ВМН) Мишень — клетки Беца (гигантские пирамидные нейроны V слоя прецентральной извилины). Наиболее протяжённые аксоны (до 1 м), высокая метаболическая нагрузка → крайняя чувствительность к глутаматной эксайтотоксичности. Симптомы поражения: спастичность, гиперрефлексия, патологические стопные знаки. 2. Спинальный уровень (НМН) Тела вторых мотонейронов — в передних рогах спинного мозга (от C1 до L2). Двойной удар: деафферентация (утрата командного сигнала от ВМН) + ацетилхолиновый дефицит (нарушение доставки ChAT). Симптомы: атрофия, фасцикуляции, слабость. 3. Бульбарный уровень Поражение ядер IX–XII пар черепных нервов в стволе мозга. Ответственны за мышцы лица, глотки, гортани и языка. Симптомы: дизартрия, дисфагия, атрофия языка, псевдобульбарный синдром. 4. Экстрапирамидный вклад Вовлечение дополнительных путей (руброспинальный, ретикулоспинальный) объясняет нарушение не только силы, но и точности движений. Интермедиолатеральные ядра C8–L2 → вегетативная дисфункция.

ЭТИОПАТОГЕНЕЗ От генетического сбоя к нейродегенерации I. Этиология — пусковые механизмы Генетическая предрасположенность: микродефекты в генах SOD1 (супероксиддисмутаза), C9orf72 (гексануклеотидная экспансия), TARDBP (ген TDP-43) создают уязвимый метаболический «фон». Семейные случаи — ~10%, спорадические — ~90%. Накопление соматических мутаций: воздействие экзо- и эндогенных факторов (окислительный стресс, эксайтотоксичность) в течение десятилетий. Критический сбой РНК-метаболизма: кумулятивный эффект приводит к фатальному нарушению сплайсинга. II. Патогенетический каскад Патология TDP-43: потеря ядерной функциональности и цитоплазматическая агрегация. Нарушение синтеза EAAT2: дефектный сплайсинг → нефункциональный транспортер. Эксайтотоксическое накопление: химический «шторм» глутамата → Ca²⁺-лавина → активация кальпаинов. Транспортный коллапс: разрушение микротрубочек → блокада ChAT-доставки. Синаптическая смерть (dying-back): терминаль лишается субстратов → ретроградная дегенерация. Генетическая предрасположенность Сбой РНК‑метаболизма Крах EAAT2 Эксайтотоксичность → Гибель

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Эпидемиология БАС 2–3 Заболеваемость случаев на 100 000 населения в год — орфанная (редкая) патология 1.5:1 Соотношение полов мужчины болеют чаще, чем женщины (особенно при спорадических формах) 50–70 Возраст дебюта лет — типичный возраст первых симптомов; при семейной форме дебют раньше ~10% Семейные случаи наследственные (семейные) формы, остальные 90% — спорадические 2–5 Средняя выживаемость лет после появления симптомов; при бульбарной форме — 1–3 года БАС классифицируется ВОЗ как орфанное (редкое) заболевание. Несмотря на низкую распространённость, является наиболее частым заболеванием мотонейрона у взрослых.

КЛИНИКА Клинический дебют БАС Спинальный дебют (~75% случаев) Наиболее частый вариант дебюта. Характеризуется асимметричной слабостью и атрофией дистальных отделов конечностей: «Свисающая стопа» — слабость передней большеберцовой мышцы, невозможность тыльного сгибания стопы. Слабость кисти — затруднение мелкой моторики, невозможность застегнуть пуговицу. Фасцикуляции — непроизвольные подёргивания отдельных мышечных пучков, видимые под кожей. Мышечные крампи — болезненные непроизвольные спазмы мышц. Асимметричность — важный диагностический признак. Начало с одной конечности с последующим распространением на другие. Бульбарный дебют (~25% случаев) Более злокачественное течение. Ранние симптомы: Дизартрия — нечёткость согласных, «каша во рту», носовой оттенок речи (дисфония). Дисфагия — затруднение глотания, поперхивание, слюнотечение. Нарушение жевания — усталость жевательных мышц во время еды. Псевдобульбарный синдром — насильственный смех или плач, не соответствующий эмоциональному состоянию, вследствие поражения корково-ядерных связей. Нередко именно ЛОР-врач или логопед первым направляет таких пациентов на неврологическое обследование.

КЛАССИФИКАЦИЯ Критерии Эль-Эскориал (1990) Экспертный симпозиум 1990 года проходил в Монастыре Эль-Эскориал (Real Sitio de San Lorenzo de El Escorial) — историческом дворцово-монастырском комплексе близ Мадрида. Принятая классификация остаётся золотым стандартом диагностики БАС и базируется на степени вовлечённости мотонейрональных уровней. Классификация выделяет 4 анатомических региона: бульбарный, шейный, грудной и поясничный. Диагноз БАС требует признаков поражения одновременно ВМН и НМН.

КЛАССИФИКАЦИЯ Клинические формы БАС Классический БАС Сочетание признаков поражения ВМН + НМН как минимум в 3 регионах (бульбарный, шейный, грудной, поясничный). ВМН: гиперрефлексия, спастичность, патологические стопные знаки (Бабинского). НМН: атрофии, фасцикуляции, снижение силы. Прогноз: медиана выживаемости 2–4 года. Прогрессирующая мышечная атрофия (ПМА) Изолированное поражение НМН: атрофии, фасцикуляции, слабость без спастичности и гиперрефлексии. Прогноз более благоприятный. Нередко трансформируется в классический БАС с течением времени. Прогноз: медиана выживаемости 5–10 лет. Первичный латеральный склероз (ПЛС) Изолированное поражение ВМН: прогрессирующая спастическая параплегия без амиотрофий и фасцикуляций. Наиболее медленно прогрессирующая форма. Может трансформироваться в БАС при появлении признаков НМН-поражения. Прогноз: медиана выживаемости более 10 лет. Прогрессирующий бульбарный паралич (ПБП) Преимущественное и раннее поражение ядер IX–XII пар ЧН с переходом на другие группы мышц. Дизартрия, дисфагия, дисфония как первые симптомы. Наиболее злокачественный вариант течения. Прогноз: медиана выживаемости 1–3 года.

БУЛЬБАРНЫЙ СИНДРОМ Черепные нервы при бульбарном поражении IX — Языкоглоточный нерв Обеспечивает глотание и чувствительность задней трети языка. Поражение: боль при глотании, нарушение глоточного рефлекса, расстройство вкуса. X — Блуждающий нерв (Vagus) Управляет гортанью (голос), мягким нёбом и глоткой. Поражение ведёт к дисфагии (поперхивание) и гнусавости голоса (дисфония). Критически важен для дыхания. XI — Добавочный нерв Обеспечивает движение кивательной и трапециевидной мышц (вращение головы, поднятие плеч). Поражение: «свисающая голова», слабость плечевого пояса. XII — Подъязычный нерв При поражении язык атрофируется («худеет»), видны фасцикуляции — «язык подобен клубку червей». Пациент не может чётко произнести согласные звуки.

ФИЗИКАЛЬНЫЙ ОСМОТР Клиническая картина: осмотр нижнего и верхнего мотонейрона Признаки поражения НМН (денервация) Атрофия мышц: «пустые» зоны — межкостные мышцы кисти, тенар/гипотенар, передняя большеберцовая. Характерна асимметрия. Фасцикуляции: самый яркий признак — непроизвольные сокращения мышечных пучков. Обязательно искать на языке, плечевом поясе, грудной клетке. Снижение мышечной силы (шкала MRC): 0 — плегия; 1 — сокращение без движения; 2 — движение без гравитации; 3 — против гравитации; 4 — против сопротивления (сниженная сила); 5 — норма. Снижение/выпадение рефлексов в атрофированных мышцах. Признаки поражения ВМН (спастичность) Гиперрефлексия: оживлённые сухожильные рефлексы даже в атрофированных конечностях — классическая «диссоциация БАС»: мышца слабая, а рефлекс повышен. Симптом Бабинского: разгибание большого пальца при штриховом раздражении подошвы — главный маркер поражения пирамидного пути. Спастичность: повышение мышечного тонуса по спастическому типу («складной нож» — феномен Вестфаля). Псевдобульбарный рефлекс: рефлекс ладонно-подбородочный Маринеско–Радовичи, хоботковый рефлекс. Критерий диагноза — «диссоциация БАС»: сочетание вялой атрофии мышц (НМН) с патологически высокими рефлексами и спастичностью (ВМН) в одной и той же конечности + распространённые фасцикуляции. Этот контраст — классический симптомокомплекс для постановки диагноза при физикальном осмотре.

ДИАГНОСТИКА Инструментальная диагностика при БАС Инструментальная диагностика при БАС — это не поиск самой болезни, а исключение «имитаторов» (грыжи дисков, миопатии, миастения), так как специфического теста для БАС не существует. Диагноз ставится клинически, а инструментальные методы подтверждают денервацию и исключают альтернативы. Электромиография (ЭМГ, игольчатая) Регистрация электрической активности мышц в покое и при движении. Признаки текущей денервации: потенциалы фибрилляций и положительные острые волны в покое, фасцикуляционные потенциалы. Признаки реиннервации — высокоамплитудные потенциалы двигательных единиц. Электронейромиография (ЭНМГ) Исследование проводимости по двигательным и чувствительным нервам. Ключевой критерий: при БАС чувствительная проводимость сохранена (чувствительные нейроны не поражаются). Снижение амплитуды М-ответа при нормальной скорости проведения — признак аксонопатии. МРТ головного и спинного мозга Послойное сканирование для исключения диагнозов-масок: опухолей, позвоночных грыж (стеноз канала), сирингомиелии (образование полости в спинномозговом канале). При БАС: гиперинтенсивный сигнал по T2/FLAIR вдоль кортикоспинальных трактов — признак демиелинизации/глиоза.

ДИАГНОСТИКА Лабораторная диагностика: принцип исключения Основные лабораторные тесты Тест Цель при БАС Интерпретация КФК (креатинфосфокиназа) Маркер мышечного распада Умеренное ↑ при БАС; ↑ в 10–20 раз → миопатия Анализ ликвора (пункция) Исключение воспаления При БАС — норма; олигоклональный IgG → рассеянный склероз Антитела к АХ-рецепторам Исключение миастении При миастении (+); при БАС (−) Гормоны щитовидной железы Исключение тиреоидной миопатии Норма исключает тиреогенную слабость Витамин B12, электролиты Исключение метаболических причин Дефицит B12 → нейропатия, имитирующая НМН Генетическое тестирование Выявление мутаций SOD1, C9orf72, TARDBP Положительно у ~10% (семейные случаи) Принцип диагностики БАС — диагноз исключения. Алгоритм: Клинически выявить «диссоциацию» НМН + ВМН. ЭМГ: подтвердить тотальную денервацию во множестве сегментов. ЭНМГ: сохранность чувствительной проводимости. МРТ: исключить структурную патологию. Лаборатория: исключить миастению, миопатию, дефицитарные состояния. Нет ни одного анализа, который «покажет» БАС напрямую. Диагноз ставится на основании совокупности клинических и нейрофизиологических критериев.

ОСЛОЖНЕНИЯ Основные осложнения и причины летальности 1. Дыхательная недостаточность Денервация диафрагмы и межрёберных мышц → ночная гиповентиляция → перманентное апноэ. Гиперкапния (утренние цефалгии). Основная причина летальности (>90% случаев). Требует своевременного перехода на НИВЛ (неинвазивная вентиляция лёгких). 2. Аспирационный синдром Бульбарный парез → недостаточное смыкание голосовой щели, дисфагия → аспирация пищи и орофарингеального секрета. Рецидивирующие аспирационные пневмонии значительно ускоряют летальный исход. 3. Нутритивная недостаточность (кахексия) Дисфагия + гиперметаболизм → отрицательный энергетический баланс → саркопения, дегидратация, критическое снижение энергетического резерва для нейронального гомеостаза. Показание для ПЭГ-гастростомии. 4. Иммобилизационный синдром Терминальная атрофия → полная обездвиженность → нарушение трофики тканей → пролежни как источник хронической инфекции и входные ворота для генерализованного сепсиса.

ЛЕЧЕНИЕ Фармакотерапия БАС: патогенетическое звено I. Рилузол — превентивное звено Механизм действия: блокада пресинаптических натриевых каналов → снижение высвобождения глутамата. Замедление насыщения нейрона Ca²⁺ откладывает момент активации кальпаинов и разрушения аксона. Единственный препарат с доказанным увеличением выживаемости при БАС (на ~2–3 месяца в среднем). Режим: 50 мг 2 раза в сутки перорально. Мониторинг: контроль печёночных ферментов (гепатотоксичность). II. Эдаравон — защита цитоскелета Механизм действия: мощный антиоксидант — нейтрализует активные формы кислорода (свободные радикалы), повреждающие липидные мембраны и микротрубочки. Защита микротрубочек позволяет кинезинам доставлять холинацетилтрансферазу (ChAT) к синапсам. Зарегистрирован в США (2017) и Японии. Показан на ранних стадиях БАС. Режим: в/в инфузии циклами (60 мг/сут 14 дней, затем перерыв). Замедляет снижение функционального статуса по шкале ALSFRS-R. ASO Эдаравон Рилузол

ПЕРСПЕКТИВНЫЕ РАЗРАБОТКИ Нейротрофическая терапия и ASO-технологии Нейротрофическая терапия (BDNF и другие факторы роста) Нейротрофический фактор мозга (BDNF) — эндогенный нейропротектор, связывающийся с рецепторами TrkB. Активация рецептора запускает внутриклеточные pro-survival сигнальные пути (PI3K/Akt, MAPK/ERK), препятствующие ранней индукции апоптоза. Это позволяет поддерживать жизнеспособность нейрона в условиях нарушения ретроградного нейротрофического обеспечения (дисфункции динеинового транспорта). Антисмысловые олигонуклеотиды (ASO) ASO — короткие синтетические молекулы, действующие как «молекулярные навигаторы» для сплайсосомы. Они связываются с пре-мРНК гена SLC1A2 (EAAT2) и маскируют ошибочно распознаваемые интронные участки, направляя сплайсинг по правильному пути. Ключевое преимущество: даже при выраженном дефиците ядерного TDP-43 ASO обходит этот блок — «искусственный навигатор» обеспечивает правильный сплайсинг и восстанавливает синтез функционального EAAT2. Клетка снова получает инструмент для поглощения глутамата. Аналогичная технология ASO уже применяется при спинальной мышечной атрофии (нусинерсен/Spinraza) — прецедент успешного клинического применения.

НУТРИЦИОЛОГИЯ Диета при БАС: борьба с гиперметаболизмом Диета при БАС — это метод борьбы с гиперметаболическим состоянием. Пациенты нуждаются в высококалорийном, энергетически плотном питании, так как отрицательный энергетический баланс ведёт к патологической саркопении — ускоренному саморазрушению мышечной ткани, лишая организм последних резервов для нейронального гомеостаза. Принципы нутритивной поддержки Калорийность: 30–40 ккал/кг массы тела в сутки (с учётом гиперметаболизма). Белок: 1.5–2 г/кг/сутки для замедления саркопении. Жиры: высокое соотношение жиров (нейропротекторные омега-3 ЖК). Текстура: адаптация консистенции пищи при дисфагии (пюреобразная, желеобразная диета). ПЭГ-гастростомия: при снижении веса >10% или ЖЕЛ <50% — установка чрескожной эндоскопической гастростомы для энтерального питания в обход нарушенного глотания. Метаболическое обоснование Нутритивная поддержка — это не пожелание, а клиническая необходимость. Механизм обоснования: Мышечная ткань при БАС находится в хроническом состоянии катаболизма. Дефицит калорий → организм использует мышечный белок как энергетический субстрат → ускорение атрофии. Белковое голодание снижает синтез нейротрофических факторов и белков репарации нейронов. Дегидратация усугубляет нарушения проводимости и электролитного баланса. Снижение ИМТ является независимым предиктором неблагоприятного прогноза при БАС. Раннее начало нутритивной поддержки значимо улучшает выживаемость.

РЕАБИЛИТАЦИЯ Физическая реабилитация при БАС Основные группы упражнений Стретчинг (растяжка) Мягкие упражнения на растягивание в низком темпе. Цель: профилактика контрактур и снижение интенсивности мышечного спазма. Упражнения с низким сопротивлением Интенсивность не более 30–50% от максимального произвольного сокращения. Строго исключить утомление — оно при БАС означает гибель мотонейронов. Аэробные упражнения (Low-impact) Беговая дорожка с поддержкой или эллипсоид на минимальных скоростях. Цель: поддержание метаболической активности мышц и предупреждение гипотрофии, а не наращивание силы. Дыхательная гимнастика Техники форсированного выдоха, мануальные техники для улучшения эластичности грудной клетки. Цель: максимально долгое сохранение вентиляционного резерва. Золотые правила безопасных упражнений Главное правило: категорически запрещено доводить пациента до выраженного утомления. Усталость при БАС — признак гибели мотонейронов, а не тренировочного эффекта. Темп: все движения выполняются медленно и плавно во избежание провокации крампи. Позиционирование: обучение семьи технике вертикализации и перекладывания — профилактика микротравм и растяжений. Критерий остановки: появление выраженного утомления, боли, нарастания слабости — немедленное прекращение занятия. Агрессивные силовые тренировки при БАС противопоказаны: они ускоряют дегенерацию мотонейронов, испытывающих и без того нарастающий метаболический стресс.

АКВАРЕАБИЛИТАЦИЯ Аквареабилитация в комплексной терапии БАС Терапевтические преимущества Гидростатическая разгрузка: исключение гравитационной нагрузки → возможность тренировать амплитуду движений, недоступную «на суше» из-за пареза. Устранение спастичности: изотермическая среда (32–34°C) + давление воды → рефлекторное снижение мышечного тонуса, уменьшение болевого синдрома. Кардиореспираторная тренировка: естественное сопротивление воды и изменение глубины погружения — пассивная поддержка вентиляционного резерва. Протокол безопасности Включение акватерапии допустимо только при соблюдении условий: Отсутствие выраженного бульбарного синдрома — сохранный рефлекс глотания, контролируемое слюнотечение. Индивидуальный мониторинг — специалист, владеющий ассистированным перемещением в воде и готовый к немедленной эвакуации. Строгий температурный контроль: только 32–34°C — исключение термо-регуляторного стресса и метаболического срыва. Первые признаки утомления или ларингоспазма — немедленное завершение сеанса.

АКВАРЕАБИЛИТАЦИЯ Нейропластичность в условиях водной среды Формирование альтернативных паттернов При разрушении стандартных двигательных путей вода позволяет выполнять движения, блокированные «на суше». Это формирует новые нейромоторные программы — альтернативные способы реализации двигательного акта, обходящие патологически изменённые сегменты. Стимуляция афферентного потока Движение в воде создаёт мощный поток проприоцептивной обратной связи, достигающей коры и ствола мозга. Это буквально заставляет мозг «держать связь» с мышцей, не позволяя соме запустить программу апоптоза. Экономия метаболического ресурса В воде соотношение «затраченная энергия — амплитуда движения» смещается в пользу пациента. Движение, требующее на суше максимальных усилий, в воде осуществляется при минимальном напряжении. Сэкономленный ресурс направляется на репаративные процессы. В основе применения бассейна лежит не только физическое расслабление тканей, но и активное вовлечение механизмов нейропластичности. Контролируемая аквареабилитация оправдана для пациентов с сохранными бульбарными функциями.

СТАДИРОВАНИЕ И ПРОГНОЗ Стадирование по системе Королевского колледжа (Лондонская система) Вместо традиционных «стадий 1–2–3» Лондонская система оценивает распространение симптомов (spreading) по анатомическим регионам (бульбарный, шейный, грудной, поясничный). Ключевой клинический принцип: оценивать не текущую стадию, а дельту между стадиями — скорость прогрессии. Стадия 1 Поражён 1 регион. Дебют симптомов (спинальный или бульбарный). Пациент полностью самостоятелен. Стадия 2а Вовлечено 2 региона. Начало нарушений ADL (активности повседневной жизни) в одной сфере. Стадия 2б Нарушения ADL распространяются на 2 сферы. Усиление зависимости от помощи. Стадия 3 Поражено 3 региона. Значимые ограничения подвижности и/или питания. Показана НИВЛ/ПЭГ. Стадия 4а/4б 4 региона. Зависимость от ИВЛ и/или гастростомического питания. Критические нарушения. Стадия 5 Терминальная стадия. Летальный исход — в большинстве случаев от дыхательной недостаточности. Клиническое значение «дельты»: переход из стадии 1 во стадию 2 за 1 месяц — агрессивный фенотип. За 6 месяцев — медленно прогрессирующая форма. Именно скорость, а не текущая стадия, определяет прогноз и тактику.

ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ МАРКЕРЫ Динамический мониторинг: прогностические маркеры 1. Респираторные маркеры Наиболее достоверный предиктор дыхательной недостаточности — индекс ночной десатурации (ODI), а не только снижение ЖЕЛ. Выявление эпизодов ночной десатурации (SpO₂ < 88%) — сигнал «точки невозврата». Требует безотлагательного решения о НИВЛ до развития гиперкапнической энцефалопатии. Пороговые значения: ЖЕЛ < 70% — обсуждение НИВЛ. ЖЕЛ < 50% — установка ПЭГ-гастростомы (хирургический риск возрастает при ЖЕЛ < 30%). 2. Нутритивно-метаболический профиль Скорость потери массы тела — ключевой предиктор исхода. Снижение веса свидетельствует о переходе в стадию катаболизма. Ранняя установка гастростомы — метод управления прогнозом, направленный на удержание анаболического статуса. 3. Вегетативная дисфункция Поражение интермедиолатеральных ядер (боковые рога C8–L2) → нарушение симпатической иннервации сердечно-сосудистой системы → лабильность АД и сердечного ритма. Повышает риск внезапной сердечной смерти — подчёркивает мультисистемный характер поражения при БАС, выходящий за рамки соматической нейродегенерации. Мониторинг при БАС Респираторный мониторинг ЖЕЛ + ночная пульсоксиметрия Симпато-адреналовая нестабильность Профилактика сердечных событий Скорость саркопении Оценка → решение о ПЭГ Нутритивный мониторинг Динамика веса и ИМТ ODI и решение ODI → решение о НИВЛ Вегетативный мониторинг АД и ЧСС

ИТОГ Сводная схема патогенеза и терапии БАС Данная схема отражает мультиуровневый характер патогенеза БАС: поражение разворачивается от молекулярного дефекта (TDP-43) через нейрохимический каскад (эксайтотоксичность) к структурной деградации (аксонопатия) и клиническому синдрому (прогрессирующий паралич). Каждое звено этой цепи представляет потенциальную терапевтическую мишень.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Заключение Боковой амиотрофический склероз остаётся одним из наиболее сложных для терапии системных заболеваний нервной системы с неуклонно прогрессирующим характером дегенерации. Прогноз течения патологии вариабелен и определяется не столько «статистическим сроком жизни», сколько фенотипической скоростью прогрессирования и адаптационным потенциалом организма. Ключевые клинические принципы Диагностика — клиническая, основана на выявлении «диссоциации» НМН + ВМН и исключении имитаторов. Лечение — симптоматическое и нейропротективное (рилузол, эдаравон), направленное на замедление прогрессии. Мультидисциплинарный подход — невролог, пульмонолог, гастроэнтеролог, реабилитолог, нутрициолог, психолог. Управление функциональным резервом — НИВЛ, ПЭГ-гастростома, реабилитация — способны значимо улучшить качество и продолжительность жизни. Перспективы науки В современной клинической практике достижение пролонгации жизни становится возможным при реализации стратегии активного управления функциональным резервом. Будущее терапии связано с: ASO-технологиями для коррекции сплайсинга EAAT2. Генотерапией (вирусные векторы для доставки SOD1-ингибиторов). Нейротрофической поддержкой (BDNF, IGF-1). Стволовоклеточными технологиями для замещения погибших мотонейронов. Болезнь Лу Герига победима — вопрос лишь времени и объёма научных инвестиций в нейродегенерологию. Российский государственный социальный университет | Кафедра неврологии | Лечебное дело, 2026